La Enfermedad de Alzheimer. Parte II: diagnóstico, fases y tratamiento

En esta segunda parte referente a la Enfermedad de Alzheimer (EA en adelante), me centraré en los aspectos referentes a la evaluación y diagnóstico, a las fases o etapas de la enfermedad así como en el tratamiento. Debido a la extensión del post, he decidido dejar una tercera parte centrada en el rol del cuidador y en las aportaciones más relevantes y recientes que se han encontrado en los últimos años de cara a encontrar una cura para esta demencia.

Evaluación y Diagnóstico de la EA

El proceso de la evaluación neuropsicológica en el ámbito de las demencias está orientado a proporcionar información sobre el estado cognitivo del paciente y el análisis cuantitativo (mediante pruebas neuropsicológicas) de sus funciones tanto afectadas como preservadas (Tirapu, 2011). De hecho, debido a su alta prevalencia, se precisa la necesidad de la detección de esta demencia en sus fases iniciales, ya que una detección precoz aumenta la posibilidad de retrasar la progresión de la enfermedad (Cuetos-Vega, Menéndez-González & Calatayud-Noguera, 2007). Dicha evaluación nos permite 1) distinguir entre un envejecimiento normal (senescencia) o un envejecimiento patológico debido a demencia (senilidad); 2) proporcionar un diagnóstico clínico de los principales tipos de demencias; y 3) su diagnóstico diferencial (que tenga EA, diferenciándola de otra demencia, como lo es la demencia vascular).

Para la realización de la exploración neuropsicológica, podemos tomar como referencia los criterios del NINCDS-ADRDA (Instituto Nacional para los Desórdenes Neurológicos, de la Comunicación y el Accidente Cerebro Vascular y la Asociación para la Enfermedad de Alzheimer y Desórdenes Relacionados). Dichos criterios indican que para poder hablar de “Enfermedad de Alzheimer” deberá estar avalada por los datos del examen clínico; documentada por una prueba de exploración, como lo es eltest del Estado Mental Mínimo –remarco aquí la importancia de ir más allá y no dejarnos llevar únicamente por la puntuación obtenida en esta prueba, pues es meramente orientativa-; y que todo lo anterior sea confirmado por una evaluación neuropsicológica más específica.

Entre las pruebas que he podido conocer que se utilizan para conocer el estado del paciente, destaco por un lado el Test Barcelona –prueba que puede utilizarse independientemente del nivel cultural del paciente, pero que el tiempo de administración es bastante prolongado- o el CAMDEX –sólo que esta prueba es principalmente para pacientes con un nivel cultural mayor-. A estas pruebas también se le puede unir una evaluación psico-social donde podemos obtener infomación acerca de la autonomía del paciente. Es importante que estos datos sean corroborados por algún familiar. 

Evaluación neuropsicológica. Imagen extraida de la Fundación Pasqual Maragall

No obstante, Comesaña y González (2009), indica otra serie de pruebas siempre teniendo en cuenta que en función del motivo de consulta, la historia del paciente, y la exploración neuropsicológica, podemos utilizar unas pruebas u otras. En el caso de la EA, plantean la Escala de evaluación para la Enfermedad de Alzheimer (ADAS) cuyo tiempo de administración es de 30 minutos.

Por su parte, en lo referente al diagnóstico, y siguiendo las afirmaciones de Quintana (2009), es fundamentalmente clínico, debiéndose de incluir una entrevista a un cuidador, una adecuada exploración neuropsicológica con instrumentos validados para la población estudiada y un examen clínico, que contenga una exploración neurológica.

Así, para el actual diagnóstico de la EA, se necesita que las actividades de la vida diaria –entendiendo por estas aquellas actividades básicas, que estén dirigidas al autocuidado y a la movilidad; instrumentales, que son las que permiten a la persona adaptarse a su entorno; y avanzadas, que incluyen un complejo número de actividades dedicadas al ocio y tiempo libre- estén afectadas, por lo que la valoración de la capacidad funcional resulta muy importante, haciéndose de esta forma independiente a la evaluación cognitiva (Marson y Hebert, 2006, citado en Quintana, 2009).

Fases de la EA

En cuanto a las fases de la EA, estas han sido delimitadas en función del carácter de deterioro cognitivo y de las dificultades que presenta el paciente para mantener su autonomía. No obstante, puede preguntarse el lector por qué hay algunos lugares que nos indican que existen tres fases en el proceso de esta enfermedad; mientras que hay otros sitios donde afirman que son siete. En la misma opinión que Barry Reisberg, la EA es una enfermedad demasiado compleja y progresiva como para encuadrarla dentro de tres fases, por lo que es mejor diferenciarla en siete fases.  

Fase 1: Sin deterioro

En esta fase no se muestran evidencias de que haya problemas de memoria. Ni siquiera mediante una evaluación exhaustiva se podrían demostrar los síntomas de la demencia. En este sentido cabe destacar la posible relación que podría existir entre la leptina, una hormona implicada en la señal de saciedad (relacionada con el peso) y que es segregada por el hipotálamo, con el desarrollo de la EA. Mas específicamente, en esta fase podría encontrarse  una enorme pérdida de peso en estas personas, disminuyéndose así los niveles de esta hormona. En otras palabras, aquellas personas que presentarían obesidad en edades medias, correrían un alto riesgo de desarrollar la demencia (Toledo, 2011).

Fase 2: deterioro muy leve

En esta fase se indica que la persona podría mostrar algunos síntomas de memoria leves, aunque igualmente como en la fase anterior, podría no detectarse mediante evaluaciones neuropsicológicas, debido a que la ejecución es correcta. Médicos y familiares tampoco podrían reconocer la enfermedad aún.

Fase 3: deterioro leve

A diferencia de lo anteriormente expuesto, los familiares pueden empezar a notar problemas de memoria, aunque también puede haber problemas de orientación espacial o del lenguaje. Estas personas mostrarían dificultades al establecer una conversación, notaríamos que la persona se queda callada durante un pequeño periodo de tiempo debido a que no consigue recuperar la palabra que él/ella quiere expresar. También podemos notarlo aquellas habilidades referentes a la planificación y la organización, pudiendo incluso perder algunos objetos. Por último también es característico que la persona no recuerde el nombre de personas que acaban de conocer.

Fase 4: deterioro moderado

Los síntomas se van haciendo más evidentes, no sólo en la memoria, sino en funciones cognitivas como el cálculo o en las actividades de la vida diaria.

Fase 5: deterioro moderadamente grave

Las actividades de la vida diaria quedan totalmente afetadas, habiéndose de necesitar ayuda. Su autonomía queda alterada, ya que no pueden vestirse solos, no pueden recordar hechos que tengan que ver consigo mismos –no recuerdan el nombre de su calle, su número de teléfono, etc.- que le provoca un estado de confusión que, puede ir unido, de alteraciones emocionales. No obstante, se señala que los pacienes aún pueden asearse de forma independiente, manteniendo un nivel mínimo de funcionalidad. Los problemas de memoria aún no afectarían –en general- a sus familiares ni a aspectos referente a su vida remota.

Fase 6: Disminución severa

En esta fase, los pacientes se vuelven totalmente dependientes, necesitando atención profesional y una supervisión constante. Podemos notar como la persona tiene grandes cambios de personalidad unido a problemas de conducta, producto de la confusión que le genera estar en ciertos lugares, aunque dichos problemas de conducta parecen no tener una causa aparente. Aparece además prosopagnosia –incapacidad para reconocer rostros- aunque en aquellas personas más cercanas, esta alteración no es tan marcada, pudiéndoles reconocer. También aparecen los problemas pertinentes al control de esfínteres.

Fase 7: disminución muy grave

Es, como dice el profesor Barry Reisberg, la fase final de la enfermedad. En dicha etapa el paciente pierde la capacidad para responder a su entorno y para comunicarse. Aparecen problemas de deglución, necesitando un profesional que esté en todo momento a su lado. La memoria emocional no queda alterada, por lo que pueden reconocer y recordar, además de percibir, el contacto físico –caricias, besos, coger la mano-. También es frecuente que estas personas acaben encamadas.

Tratamiento de la EA

Aunque no existe una cura demostrable para estos pacientes con demencia tipo Alzheimer, sí que existen dos tipos de tratamientos enfocados a controlar los signos y síntomas, y a reducir el progreso de la enfermedad, con el objetivo principal de que el paciente pueda mantener un grado de autonomía. En este post quiero centrarme en los tratamientos no farmacológicos, aunque sí es cierto que sin un tratamiento farmacológico, no se lograrían unos óptimos resultados. Por ello, nombraré los fármacos que se recetan en esta enfermedad.

Tratamiento farmacológico

En España, suelen recetarse 4 medicamentos.

• -   Donepezilo (Aricept), Rivastigmina (Exelon o Prometax) y Galantamina (Reminyl): muestran resultados positivos en la mejora de la memoria. Son útiles en las primeras etapas de la enfermedad
• -   Memantina: indicado en las etapas más terminales de la enfermedad.

Además, pueden recetarse otros fármacos como ansiolíticos, antioxidantes, antiinflamatorios e incluso vacunas –esta última en casos clínicos en humanos con resultados positivos-.

Tratamiento no farmacológico

Las terapias no farmacológicas están centradas en proporcionar al paciente un tipo de rehabilitación sin que intervenga ninguna sustancia externa. Mediante ejercicios, talleres, estimulaciones… se pretende que el paciente realice un entrenamiento de sus funciones cognitivas de orden superior –calculo, praxias, memoria, percepción, atención, lenguaje u orientación, etc.- ¿Qué tipos de terapias existen que logre este entrenamiento? Basado en las aportaciones que podemos ver en el centro de referencia estatal CRE Alzheimer de Salamanca intentaré dar respuesta a esta pregunta.

• -          Estimulación cognitiva: agrupa un conjunto de intervenciones, yendo desde la percepción sensorial y las funciones intelectuales, con el objetivo de atenuar el impacto personal y social del progreso de la enfermedad de alzheimer. Engloba actividades dirigidas a mantener o mejorar las funciones cognitivas, las capacidades funcionales y/o la afectividad. Se emplean fichas que ejerciten praxias, memoria, orientación, atención, cálculo o funciones ejecutivas, entre otras. En este video podemos ver mas acerca de la estimulación cognitiva. 

Para la estimulación cognitiva se pueden emplear diferentes materiales, como fichas con dibujos que representen una misma categoría semántica. 

• -          Musicoterapia: la música en sí es una buena herramienta para que los pacientes puedan acceder a sus emociones y recuerdos. Una persona que escuche una determinada canción de su juventud le traerá buenos recuerdos y mejorará su estado de ánimo. Además, hay formas de musicoterapia que permite al paciente ejercitar las praxias y la atención, como podemos observar en estevideo
• -          Reminiscencia: una buena de ejercitar la memoria episódica, la atención, el lenguaje expesivo y comprensivo, y las gnosias del afectado sin lugar a dudas. Mediante fotografías, expuestas ya sea por power point y proyector, periódico o dibujos, se pretende evocar situaciones del pasado del paciente referentes a su juventud o infancia, resaltando el componente emocional por medio de acontecimientos históricos de su localidad natal, de acontecimientos nacionales o de sucesos que fueron significativos para el individuo. También se pueden emplear sensaciones u olores. En este video podemos observar la terapia de reminiscencia.

Para la terapia de reminiscencia podemos emplear fotografías del propio paciente para evocar acontecimientos de su memoria episódica o autobiográfica.

• -          Programa GRADIOR: para actualizarnos en un mundo en el que los aparatos electrónicos inundan nuestra vida diaria, es necesario ir introduciendo en las terapias no farmacológicas algunas alternativas centradas en programas o paquetes informáticos. Contiene la indudable ventaja de facilitar un análisis cuantitativo de la ejecución del paciente, aunque es cierto que las funciones cualitativas no son observables de cara al neuropsicólogo. En concreto, este programa, desarrollado por la Fundación Intras, permite realizar programas de entrenamiento y recuperación de funciones cognitivas en personas con deterioro cognitivo. Contiene una pantalla táctil que permite la interacción directa del paciente con el ordenador. Se necesita de auriculares, debido a que una voz de ordenador (que en mi opinión debería de sustituirse por una voz más humana) le va indicando las instrucciones de cada tarea. También permite un entrenamiento totalmente individualizado para cada paciente, en función de los déficits y funciones preservadas. Se precisa de una valoración previa del rendimiento previo del afectado en las modalidades cognitivas que se trabajan a través de este programa. En este video podremos ver más información acerca de este programa informático.

Para poder emplear de forma eficaz el programa GRADIOR es preciso que la persona esté en una habitación aislada, para que no haya estimulos distractores que afecten el rendimiento de la tarea. 

• -          Terapia asistida con perros: bajo la evidencia de que la presencia temporal y permanente de un perro aumenta el contacto social y mejora la adherencia con otros tipos de terapia, la terapia asistida con perros ha mostrado un incremento de la motivación y en calidad de vida del sujeto a nivel social, emocional y cognitivo.  En este video podemos ver algo más en lo referente a esta terapia.

La terapia con perros favorece la interacción social

La terapia con perros también muestra beneficios a nivel emocional

• -      Wii terapia: otro tipo de terapia centrada en la hipótesis de que la era de las tecnologías inundan nuestro mundo. Mediante un uso lúdico, se plantea como una forma de estimulación cognitiva de cara a mejorar la calidad de vida de las personas que padecen demencia así como a promover la interacción social. En este video podemos ver algo más acerca de la wii terapia.

Mediante un uso lúdico, la wii terapia puede servir como una fuerte herramienta de estimulación cognitiva.

• -        Terapia de orientación a la realidad: es un conjunto de técnicas por las que las personas toman conciencia de su situación temporal (orientación temporal) y situación personal (orientación temporal). Permite a la persona una mayor comprensión de aquello que le rodea, provocando una mayor sensación de control y de autoestima. En este video podemos ver más acerca de este tipo de terapia.

Referencias bibliográficas:

- Tirapu, J. (2011). Manual de Neuropsicología. Barcelona. Viguera Editores
- Del Rojo, T. (2015). Minimental test en Enfermedad de Alzheimer. [online] YouTube. Available at: https://www.youtube.com/watch?v=TEYxEQ51mIw [Accessed 13 Oct. 2015].
- Toledo, J. (2011). Epidemiología descriptiva y analítica de la Enfermedad de Alzheimer. Revista Alzheimer, 47, 16-23.
- Asociación Alzheimer, (2015). Etapas | Alzheimer's Association Spanish Portal. [online] Etapas | Alzheimer's Association Spanish Portal. Available at: http://www.alz.org/espanol/about/etapas.asp [Accessed 13 Oct. 2015].
- Cuetos-Vega, J; Menéndez-González, M. & Calatayud-Noguera, T. (2007). Descripción de un nuevo test para la detección precoz de la Enfermedad de Alzheimer. Revista Neurología, 44 (8), 469-474.
- Comesaña, A. & González, M. (2009). Evaluación neuropsicológica en la Enfermedad de Alzheimer: Memoria episódica y semántica. Cuadernos de neuropsicología, 3 (2), 199-224.
- Quintana, M. (2009). Test Barcelona Abreviado: Datos normativos, Aproximación desde la teoría de respuesta a los ítems y redes neuronales artificiales en el deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer. Tesis doctoral. Universitat Autònoma de Barcelona.
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